АНКЕТА

                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
АНКЕТА
	
Фамилия Имя Отчество	

Дата рождения	

Родители:    Ф.И.О. , возраст,
социальный статус  	
Отец –

Мать -	

Супруг(а)/ гражданский муж (жена), (сожитель);
место работы, зарплата	

Дети:      Ф.И.О.,  возраст

(в том числе под опекой)	

Домашний адрес (фактический)	

Номер телефона 	

Номер телефона родственников (друзей или соседей)	

Место работы, зарплата	

Совокупный доход семьи в месяц
(пенсии, з/п, пособия и прочие доходы)	

От кого узнали о Фонде	

Получение помощи в Фонде в прошлом	
Да-                                                        Нет-	

Получение помощи в других Фондах (указать в каких)	

Просимое	

Я согласен на проведение обследования жилищных условий и семейного положения сотрудником Фонда в любое время.
Даю согласие на сбор, обработку, хранение и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным Законом  № 152-ФЗ от 27.07.2019 «О персональных данных».
Я понимаю, что Фонд оставляет за собой право отказать в оказании благотворительной помощи без объяснения причин.
В случае отказа копии представленных документов не возвращаются.	

Подпись:
______________    /_______________________/                  «___» _________ 2020  г.	

Документы принял:  ______________________________________________________________
Резолюция президента Фонда:  ____________________________________________________
(комиссии Фонда)                        ____________________________________________________
                                                         ____________________________________________________
  Основания резолюции:             ____________________________________________________
                                                         ____________________________________________________
                                                         ____________________________________________________
                                                         ____________________________________________________